Foire aux questions Mutuelle Santé

La sécurité sociale prend en charge une part seulement du remboursement des frais de santé, en général 70%. Le reste des dépenses revient à la charge du patient, à moins de souscrire à un contrat mutuelle santé.

Une mutuelle santé a pour but de prendre en charge une partie ou l’intégralité de vos dépenses de santé qui ne sont pas couvertes par votre assurance maladie obligatoire.

La mutuelle santé ou complémentaire santé vient donc compléter le remboursement de la sécurité sociale.

La mutuelle ou la complémentaire assurance santé ont le même objectif : couvrir tout ou partie des frais médicaux qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale. Concrètement, il n’y a pratiquement pas de différence significative pour le remboursement de l’assuré.

 La complémentaire santé et la mutuelle se distinguent principalement par leur statut. La complémentaire est proposée par la société d’assurance privée régie par le code des assurances et la mutuelle est distribuée par un établissement d’assurance à but non lucratif régi par le code de la mutualité.

Aujourd’hui, l’utilisation du terme « mutuelle » est devenue usuel et  désigne le contrat qui prévoit le remboursement des frais médicaux.

En matière d’assurance santé, les garanties optionnelles des mutuelles sont très nombreuses.

En général, les principales garanties d’une mutuelle santé prennent en charge:
- Les consultations et soins médicaux,
- Les médicaments achetés en pharmacie,
- L’hospitalisation,
- Les soins et des prothèses dentaires,
- Les soins optiques,
- Les appareils auditifs.

Toutefois, selon les assureurs, cette liste peut encore s’allonger.

Il existe 2 types de contrat d’assurance santé : individuel ou collectif. Il arrive souvent dans les entreprises que votre employeur vous propose d’adhérer à un contrat santé collectif.

Lorsqu’un contrat collectif est souscrit par l’employeur au profit de ses salariés, la souscription peut être étendue aux membres de la famille du salarié.

Les garanties de remboursement varient selon les contrats d’assurance. Du remboursement du seul ticket modérateur à la prise en charge totale ou partielle des dépenses, certains contrats proposent aussi des prestations supplémentaires.

Ainsi, on décompte 3 niveaux de couverture pour les frais de soins :
- Une couverture basique : c’est le remboursement du ticket modérateur. C’est-à-dire la différence entre le coût total et la part assumée par la sécurité sociale.
- Une couverture intermédiaire plus étendue qui vous permet notamment de bénéficier d’une meilleure prise en charge en cas d’hospitalisation.
- Une couverture complète qui vous offre en général une meilleure prise en charge de toutes vos dépenses liées aux soins spécialisés.

D’une manière générale, tous les contrats d’assurance santé vous permettent d’être exonéré de l’avance des frais pharmaceutiques.

Vous trouvez en général sur votre contrat d’assurance santé un pourcentage de garantie. Celui-ci se réfère directement au taux de remboursement de la sécurité sociale. En effet, la sécurité sociale ne prend en charge qu’un pourcentage du Tarif de Convention (TC) qu’elle fixe selon les actes médicaux.

Cependant, certains spécialistes ne respectent pas le Tarif de Convention de la sécurité sociale et pratiquent ainsi des dépassements d’honoraires*.

Aucun texte de loi n’encadre de délai maximum concernant le remboursement des frais avancés par la mutuelle santé, mais le contrat souscrit doit en faire mention.

* sommes supérieures aux tarifs conventionnels fixés par l’Assurance maladie.